O conceito All-on-4 e o protocolo Branemark
O conceito All-on-4 foi descrito pela equipe do Dr. Paulo Maló em colaboração com a Nobel Biocare no final da década de 1990. A proposta é instalar quatro implantes por arcada, dois anteriores axiais e dois posteriores inclinados em torno de 30° a 45°, evitando estruturas como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior. Já o protocolo Branemark mantém seis implantes distribuídos de forma paralela na maxila e cinco na mandíbula, seguindo a abordagem clássica documentada pelo professor Per-Ingvar Brånemark.
Em ambos os protocolos, a carga imediata depende de estabilidade primária adequada. A literatura aponta torques de inserção iguais ou superiores a 35 N·cm e valores de ISQ acima de 60 como referências seguras para a instalação de próteses provisórias no dia da cirurgia.
Checklists clínico-laboratoriais indispensáveis
Documentação inicial
- Tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) recente, exportada em formato DICOM.
- Fotografias intra e extraorais em alta resolução para análise estética.
- Escaneamento intraoral ou modelo de gesso digitalizado (STL) com registro de mordida.
- Histórico sistêmico do paciente, medicamentos e hábitos para avaliação conjunta.
Planejamento reverso
- A clínica seleciona o fluxo: cirurgia guiada prototipada ou guia convencional com moldeira aberta.
- O laboratório posiciona dentes virtuais no software CAD, respeitando linha do sorriso, corredor bucal e fonética.
- O cirurgião valida a proposta protética antes da definição final dos implantes.
- Ajustam-se emergências protéticas e angulações para minimizar o uso de intermediários angulados.
Logística para o dia da cirurgia
- Guia cirúrgico impresso ou fresado com sleeves metálicos certificados.
- Kit de fresas compatível com o sistema implantário escolhido.
- Prótese provisória acrílica já confeccionada com reforços metálicos ou fibra de vidro, permitindo ajustes intraorais rápidos.
- Parafusos protéticos de provisório e chave de torque calibrada.
Boas práticas para carga imediata previsível
- Estabilidade primária: prefira implantes com macrogeometria cônica e roscas agressivas em regiões de menor densidade óssea.
- Distribuição oclusal: entregue provisórios com contatos bilaterais equilibrados e guias em excursão canina ou grupo funcional, evitando sobrecarga em cantilevers.
- Comunicação contínua: informe imediatamente o laboratório sobre eventuais torques abaixo do ideal para que as estruturas provisórias possam ser aliviadas ou adaptadas.
- Follow-up: reavalie o provisório nas primeiras 48 horas para identificar pontos prematuros e verificar se a cicatrização segue dentro do esperado.
Papel do laboratório na previsibilidade
- Ajustar o provisional com passividade comprovada por meio de teste de parafuso único ou radiografias periapicais de controle.
- Registrar alterações occlusionais durante a prova funcional para transferir dados ao definitivo.
- Manter prontuário digital com versões do setup e fotos clínicas, facilitando ajustes futuros.
- Oferecer suporte técnico em caso de necessidade de reforço interno ou confecção de novos provisórios.
Quando não indicar carga imediata
- Densidade óssea muito baixa (tipo D4) sem possibilidade de aumentar o torque.
- Infecções ativas ou lesões residuais que inviabilizem a estabilização do implante.
- Falta de abertura bucal mínima para acomodar guias e fresas.
- Condições sistêmicas ou hábitos (como bruxismo severo não manejado) que elevem o risco de falha precoce.
Conclusão
A previsibilidade em protocolos imediatos nasce de um planejamento compartilhado. Quando clínica e laboratório trocam dados completos, definem critérios de torque e alinham o cronograma do provisório, o resultado tende a reproduzir a filosofia original dos protocolos de sucesso documentados na literatura. A colaboração evita improvisos no trans-operatório, reduz retrabalhos e garante ao paciente uma experiência segura desde o primeiro dia.
Dúvidas frequentes
Qual torque mínimo devo perseguir para carga imediata?
Estudos clínicos utilizam valores de 35 N·cm ou mais como referência, mas a decisão final deve considerar a qualidade óssea e o protocolo do sistema implantário adotado.
É necessário guia cirúrgico em todos os casos?
Não, mas guias prototipados aumentam a previsibilidade quando há pouco espaço anatômico ou quando o provisório será instalado no mesmo dia.
Como enviar os arquivos STL ao laboratório?
Utilize portais seguros ou plataformas de transferência que preservem a integridade do arquivo. Indique o sistema implantário e informe se haverá componentes multi-unit.
Quando devo optar por protocolo Branemark em vez de All-on-4?
Em maxilas com maior reabsorção posterior ou necessidade de cantilevers curtos, a distribuição com seis implantes pode favorecer estabilidade biomecânica. A decisão passa pelo planejamento conjunto e pela análise tomográfica.