Origem dos protocolos
- All-on-4: descrito por Paulo Maló e colaboradores em 2003, utiliza quatro implantes por arcada (dois anteriores axiais e dois posteriores inclinados entre 30° e 45°). A proposta original busca evitar estruturas anatômicas como seio maxilar e nervo alveolar, mantendo cantilever curto e permitindo carga imediata com prótese provisória fixa [1,2].
- All-on-6: variação adotada em casos com maior demanda biomecânica, adicionando dois implantes posteriores. Estudos retrospectivos mostram melhor distribuição de forças, principalmente em maxilas com osso menos denso ou em pacientes com parafunção [7,24].
Taxas de sobrevivência relatadas
| Protocolo | Mandíbula | Maxila | Sobrevida protética | Fonte |
|---|---|---|---|---|
| All-on-4 | 94,8% (10 anos) | 97,6% (1 ano) | 99,2% (10 anos) | Maló et al. 2011 [4]; Maló et al. 2005 [3] |
| All-on-6 | 98,7% (5 anos) | 95,0% (5 anos) | 100% (5 anos) | Tallarico et al. 2016 [7] |
Revisões sistemáticas (Patzelt et al. 2014) relatam sobrevida acumulada de 99% para implantes e 99,9% para próteses após 36 meses em diferentes protocolos imediatos [12].
Carga imediata e critérios
Ambos os protocolos dependem de estabilidade primária adequada. A literatura recomenda torques de inserção ≥ 35 N·cm e ISQ acima de 60 para instalação do provisório no mesmo dia [5]. Quando esses valores não são atingidos, pode-se optar por carga retardada independentemente do número de implantes.
Complicações mais frequentes
- Fraturas de provisório acrílico: 8% a 20% dos casos, principalmente em All-on-4 com cantilever residual. Reforços em fibra ou metal reduzem recorrência [17,18].
- Afrouxamento de parafusos ou desajuste oclusal: ocorre em ambos os protocolos; ajustes periódicos e splint rígido minimizam o risco.
- Higienização: exigente em qualquer barra fixa; periimplantite é associada mais à técnica de higiene do paciente do que ao número de implantes [19].
- Biomecânica: análises de tensões mostram que implantes inclinados não aumentam o estresse periimplantar quando esplintados, mas All-on-6 oferece menor tensão parcial em cantilever e maior margem de segurança em casos com força mastigatória elevada [8,25].
Quando considerar All-on-4
- Atrofia moderada com possibilidade de inclinar implantes posteriores sem enxerto ósseo [1,14].
- Pacientes com limitação financeira que precisam reduzir o número de implantes e o tempo cirúrgico [26].
- Mandíbula edêntula com osso de densidade alta, onde as taxas de sucesso de All-on-4 são superiores às da maxila [22].
Quando optar por All-on-6
- Maxila com densidade óssea tipo III/IV ou reabsorção avançada, exigindo trava biomecânica adicional [10,19].
- Pacientes com bruxismo ou outras parafunções que elevam cargas laterais [17].
- Próteses definitivas em cerâmica ou zircônia totalmente anatômica, que exigem suporte adicional para distribuir tensões [4].
- Necessidade de eliminar ou reduzir ainda mais o cantilever distal, permitindo oclusão até primeiro molar com segurança [21].
Impacto financeiro
Estudos como o de Babbush et al. (2014) mostram que o All-on-4 reduz custo direto de cirurgia e tempo clínico comparado a reabilitações convencionais com enxerto. Contudo, em casos de reintegração (por exemplo, perda de um implante), o All-on-6 oferece redundância a favor da previsibilidade, justificando investimento maior em pacientes com risco biomecânico elevado [24,27].
O que o laboratório oferece em cada cenário
- Planejamento virtual e guias cirúrgicos: ajustes do setup protético para emergências compatíveis com quatro ou seis implantes, respeitando o A-P spread recomendado.
- Provisórios reforçados: estrutura interna metálica ou fibra de vidro em All-on-4, especialmente em arcadas superiores com cantilever.
- Monitoramento pós-operatório: registro de torque, ajustes oclusais e documentação fotográfica para prevenir complicações protéticas futuras.
- Consultoria em materiais definitivos: indicação de barras usinadas, estruturas híbridas ou monolíticas conforme o número de implantes e o perfil do paciente.
Conclusão
Os dois protocolos apresentam altas taxas de sucesso quando planejados e executados em conjunto pela equipe clínica e pelo laboratório. All-on-4 prioriza enxertos mínimos, custo reduzido e agilidade. All-on-6 oferece reserva biomecânica para situações de osso comprometido, forças elevadas ou próteses rígidas. A decisão depende de critérios objetivos: tomografia, avaliação de hábitos parafuncionais, necessidade estética e orçamento do paciente.
Referências essenciais
- Maló P, Rangert B, Nobre M. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.
- Chan MH, Holmes C. Dent Clin North Am. 2015;59(2):421-70.
- Maló P et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1.
- Maló P et al. J Am Dent Assoc. 2011;142(3):310-20.
- Durkan R, Oyar P. J Dent Oral Care Med. 2017;3(2):205.
- Tallarico M et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(5):965-72.
- Bevilacqua M et al. J Prosthet Dent. 2011;105(1):5-13.
- Di P et al. Int J Prosthodont. 2013;26(6):509-16.
- Patzelt SB et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(6):836-55.
- Maló P et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14 Suppl 1.
- Francetti L et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(4):758-64.
- Cavalli N et al. Int J Dent. 2012;2012:180379.
- Drago C. J Prosthodont. 2018;27(5):402-8.
- Pomares C. Eur J Oral Implantol. 2009;2(1):55-60.
- Silva GC et al. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(2):239-46.
- Babbush CA et al. Implant Dent. 2014;23(2):218-24.
- Lopes A et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(2):233-44.